Anamnese

Bitte füllen Sie den Bogen in Ruhe aus. Am Ende können Sie ihn als PDF herunterladen und zum Termin mitbringen.

Anamnesebogen

Genaue Beschreibung der akuten Symptome der Erkrankung: Was ist der Behandlungsauftrag? Wann und wo sind die Beschwerden das erste mal aufgetreten? Sind Ihnen Umstände, Auslöser bekannt? Was verschlimmert oder verbessert die Symptome?

Name: Vorname: Str./Hausnr.: PLZ/Ort: E-mail: Tel.: Beruf: Krankenversg.: Verh./Kinder: Geburtsd.:

Bitte ausdrucken und mitbringen! Oder an info@hp-sibbel.de senden

Datum

Weiteres

Welche Vorbehandlung wurden durchgeführt? Durch wen? Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein? Mußten Sie schon mal über einen längeren Zeitraum Medikamente oder Hormone einnehmen? Sonstige Erkrankungen mit Jahreszahl, von Ihrer Kindheit bis Heute, auch Operationen, Unfälle/Traumen Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Gab es besondere Anfälligkeiten? Impfungen

Familienanamnese & Ernährung

Familienanamnese – welche Chronischen Erkrankungen gab es bei Ihren Großeltern und Eltern (evtl. im Familienkreis erfragen) Sind Ihnen Unverträglichkeiten oder Allergien bekannt? Beschreiben Sie bitte 3 Tage Ihrer derzeitigen Ernährungsgewohnheiten. Frühstück, Mittagessen, Abendessen und Zwischmahlzeiten Trinkgewohnheiten, wieviel und was?

Körper & Alltag

Wie ist Ihre Verdauung: Neigen Sie zu Durchfall oder Verstopfung, Beschaffenheit des Stuhles, Farbe und Geruch? Wie verläuft Ihre Menstruation? Wie Schlafen Sie? Können Sie gut ein- und durchschlafen? Gibt es eine bestimmte Uhrzeit zu der Sie erwachen? Sind Ihre Zähne soweit es Ihnen Bekannt ist in Ordnung? Wie empfinden Sie Ihr soziales Umfeld? Sind Sie zufrieden? Welche Hobbies und sportlichen Aktivitäten haben Sie?

Hinweis: Es erfolgt keine Speicherung auf der Website. Die PDF-Erstellung findet in Ihrem Browser statt.